دکتر آگاه اشرفی (روانپزشک و روان درمانگر)

فوبیا شایع ترین اختلال اضطرابی است که شیوع آن در جوامع مختلف از 5 تا 10 درصد گزارش شده است؛ اختلالات اضطرابی خود از شایع ترین اختلالات روان پزشکی هستند و در جوامع مختلف میزان شیوع متفاوتی دارند. در کشور ما نیز دسته اختلالات اضطرابی شایعترین اختلالات روانپزشکی می باشند.

 فوبیا به بیان ساده ترس مرضی و افراط گونه از یک شئ یا یک موقعیت به خصوص، مثلا یک حیوان یا آسانسور یا ارتفاع یا هر چیز دیگری است. به گونه ای که زمانی که فرد در مواجهه با این شئ یاموقعیت قرار می گیرد، دچار اضطراب شدیدی می شود. اضطرابی که بسیار زیاد است و قابل کنترل نیست و باعث می شود فرد از آن موقعیت فرار کند یا از مواجهه با چنین موقعیتی اجتناب کند. گاهی این واکنش اضطرابی می تواند به حدی باشد که با حملات پانیک یا هراس اشتباه شود.

فوبیا انواع مختلفی دارد که شناخته شده ترین آنها شامل فوبیای اختصاصی، فوبیای اجتماعی و آگورافوبیا (فوبیا در مورد مکان های شلوغ و بسته که گریز از آن ها دشوار است مانند مترو) می باشند.

عوامل مختلفی در به وجود آمدن فوبیا نقش دارد. فوبیا هم می تواند ریشه های ژنتیکی داشته باشد که از والدین به ارث می رسند و هم عوامل محیطی در بروز آن موثر است؛ از جمله تجربه های دیرین آسیب زای دوران کودکی که ممکن است در آینده برای فرد ایجاد فوبیا کند.

نظریه ها و نگرش های مختلفی در خصوص نحوه ایجاد فوبیا وجود دارد. طبق یکی از این نگرش ها، فوبیا نوعی شرطی شدن است.

شرطی شدن نوعی الگوی رفتاری است که درآن فرایند هایی نقش دارند که باعث می شوند یک محرک/موقعیت که به خودی خود خطرناک نیست، در اثر مجاورت یا همراهی مداوم با یک محرک یا موقعیت خطرناک و ترسناک دیگر، از حالت خنثی برای ذهن تبدیل به حالت ترسناک شود. حتی در مواردی ممکن است محرک/موقعیت اول که خطرناک بوده به مرور حذف شود، اما محرک/موقعیت دوم که خنثی بوده و به واسطه مجاورت و همراهی طولانی با محرک/موقعیت ترسناک اول تبدیل به یک محرک/موقعیت ترسناک شده، پس از حذف آن نیز ترسناک باقی بماند و فرد در مواجهه با آن دچار علایم اضطرابی می شود.

نظریه های دیگری هم برای توضیح علل ایجاد فوبیا ارایه شده است، از جمله نظریه یادگیری و نظریه سایکوآنالیز. برای مثال نظریه سایکوآنالیز که عمدتا توسط فروید پرداخته شده، فوبیا را نوعی اضطراب می داند که برخاسته و برگرفته از تعارضات ناخودآگاه ما هستند (عمدتا تعارضات جنسی ناخودآگاه، مثل اضطراب اختگی).

در ایجاد فوبیا مکانیزم های بیوشیمیایی و نوروفیزیولوژیک و مراکز مغزی مختلفی هم دخیل هستند.

شواهدی از پژوهش های مختلف نشان می دهد که در این اختلال ترشح برخی مواد شیمیایی در شبکه های عصبی و در مراکز مختلف مغزی مختل شده یا دچار عدم تعادل و بدتنظیمی می شود.

بنابراین هم عوامل زیست شناختی و شیمیایی و هم عوامل روانشناختی به شکل های مختلف در ایجاد فوبیا نقش دارند.

درمان و مدیریت فوبیا

درمان فوبیا را می توان به دو دسته درمان دارویی و درمان غیر دارویی تقسیم کرد.

برای درمان فوبیا، به ویژه فوبیای اختصاصی،روش های غیر دارویی شایع تر هستند.

از جمله این روش ها می توان به تکنیک های رفتاردرمانی، روان درمانی شناختی رفتاری، درمان از طریق واقعیت مجازی و ….اشاره کرد.

رفتار درمانی برای فوبیا غالبا مشتمل بر سه تکنیک رایج و موثر است.

یکی از این تکنیک ها حساسیت زدایی نظام مند است. در این روش ابتدا بیمار به کمک روان درمان گر لیستی از موقعیت ها یا محرک هایی که از آنها می ترسد و میزان و شدت ترس خود از هر کدام از آنها را تهیه می کند.

این لیست بر اساس یک سیر نزولی یا صعودی (کمترین تا بیشترین میزان ترس یا برعکس) تهیه می شود. برای مثال فرد از ارتفاع می ترسد. بیشترین ترس زمانی است که داخل هواپیما است و کمترین میزان ترس را زمانی تجربه می کند که از پله برقی بالا می رود.

پس از تهیه این لیست بیمار به ترتیب (از شدت ترس کمتر به بیشتر)شروع به مواجهه با این موقعیت ها می کند و سعی می کند اضطراب به وجود آمده را مدیریت و درمان کند.

به طور کلی اساس درمان فوبیا این است که بدانیم تا زمانی که اجتناب وجود داشته باشد، یعنی تا زمانی که ما از محرک ترسناک فرار کنیم، چرخه فوبیا متوقف نشده و تشدید نیز می شود.

هر بار که ما از موقعیت ترسناک اجتناب می کنیم نوعی پیام تاییدی را به مغز مخابره کرده ایم و در واقع فرض اولیه ذهن (که نوعی خطای شناختی مبنی بر خطرناک بودن محرک/موقعیت است) این گونه تایید می گیرد که پس حتما این موقعیت واقعا ترسناک و خطرناک بوده است؛ چرا که اجتناب از آن باعث بهتر شدن اضطراب شده است.

در صورتی که در طرف مقابل اگر بتوانیم با وجود مواجهه با آن محرک/موقعیت از بروز واکنش اضطرابی جلوگیری کرده یا آن را مدیریت کنیم، این فرض ذهنی به مرور رد می شود.

از آنجا که اجتناب کردن عامل تثبیت و تقویت اضطراب و فوبیا است، باید در انواع درمان این الگوی رفتاری را کاهش داد. در روش حساسیت زدایی نظام مند هم همین اتفاق می افتد.

فرد به جای اجتناب از محرک ترسناک با آن مواجه می شود، اما برای این که فرایند راحت تر باشد این مواجهه قدم به قدم پیش می رود، اول از موقعیت هایی که کمتر می ترسد و توانایی بیشتری برای مواجهه با آنها را دارد شروع می کند و بعد کم کم به سراغ مواردی می رود که ترسناک تر هستند و به مهارت بیشتری نیاز دارند.

در حین این درمان فرد ممکن است به کمک روان درمانگر از تکنیک های آرام سازی یا هیپنوز یا داروهای ضد اضطراب استفاده کند تا بتواند اضطراب خود را مدیریت کند و کم کم اضطرابش فروکش کند. تا جایی که به مرور فرد عادت کند با محرک مواجه شود اما دچار اضطراب نشود.

روش دیگر رفتاری در درمان فوبیا روش مواجهه قدم به قدم است، که مشابه روش قبلی است اما در بعضی جزئیات متفاوت است.

روش دیگر روش غرقه سازی است. در این روش مواجهه با محرک قدم به قدم و تدریجی نیست و ناگهانی است و اصطلاحا فرد در آن موقعیت ترسناک به ناگهان غرق می شود. به عبارتی بیمار به ناگهان با شدیدترین ترسش مواجه می شود؛ در شرایطی که راهی برای گریز هم ندارد. این روش در گذشته بیشتر مرسوم بوده و امروزه کمتر مورد استفاده قرار می گیرد.

روشی که اخیرا با پیشرفت تکنولوژی بیشتر رایج شده، مواجه از طریق واقعیت مجازی است. در این روش از ابزاری استفاده می شود که به کمک آن موقعیت ترسناک برای فرد شبیه سازی می شود و فرد با زدن عینک مخصوص خود را در آن موقعیت ترسناک مجازی تصور می کند و سعی بر مواجهه با ترس خود می کند؛ در حالی که می داند خطری او را تهدید نمی کند.

در روش روان درمانی بینش محور سعی می شود به فرد کمک شود که ترس خود را ریشه یابی کرده و به مرور متوجه شود که چیزی که از آن می ترسد شاید در ناخودآگاهش معنای دیگری داشته و در اثر آن معنایی که به طور دیرینه پیدا کرده بوده و در ذهن داشته از این محرک می ترسیده وگرنه به خودی خود ترسناک نیست.

البته باید از این روش در کنار روش های دیگر استفاده شود و شاید به تنهایی برای درمان فوبیا مناسب نباشد.

روش هیپنوز، خانواده درمانی و روان درمانی حمایتی  هم به فراخور نیاز بیمار ممکن است در کنار روش های دیگر که صحبت شد استفاده می شوند.

درمان های دارویی

برای درمان فوبیا های اختصاصی(مثل ترس از ارتفاع، ترس از حیوان  و …) معمولا برای طولانی مدت از درمان دارویی استفاده نمی شود.

اما در انواع دیگر فووبیا مثل آگورافوبیا که ترس از موقعیت های شلوغ و بسته است،( مثل بودن درمترو، که فرار از آنجا سخت است،) به درمان دارویی نیاز است زیرا این نوع از فوبیا کمی به درمان های معمول مقاوم تراست.

برای درمان آگورافوبیا و فوبیای اجتماعی بهترین مدل درمان ترکیبی از دارو درمانی و روان درمانی است.